临床医生面对重症感染的一系列挑战

ICU医生面对重症感染仍有一系列挑战

引用: 邱海波. ICU医生面对重症感染仍有一系列挑战 [J] . 中华内科杂志,2015,54 (8): 667-669. 

近年来，尽管临床医学特别是重症医学取得长足进步，但严重感染依然是威胁重症患者生命的常见病。如何实现严重感染的早期诊断和早期抗感染治疗，正确评估抗感染治疗的有效性及机体免疫功能紊乱对抗感染治疗的影响，是决定重症感染抗感染治疗成败的关键。

一、严重感染的早期诊断并不容易

早期诊断是实现严重感染早期治疗的启动点。尽管重症感染具有明确的临床诊断，即全身性感染[感染＋全身炎症反应综合征(SIRS)]合并器官功能障碍，实际上，发生严重感染时，并非均发生SIRS，且重症患者往往基础疾病多、免疫功能受损，也使得临床表现缺乏特异性。严重感染的早期诊断面临重重困难。

1．SIRS并不是严重感染诊断的必需条件：

20世纪90年代，Roger Bone提出SIRS的概念，并指出若感染导致全身性炎症反应(感染＋SIRS)可诊断为全身性感染或脓毒症。

随后美国重症医学会(SCCM)和美国重症医师协会(ACCP)联合提出以SIRS为核心的严重感染定义与诊断标准。

作为机体炎症过度反应导致组织细胞自身性破坏的临床过程，SIRS的提出使临床医生将严重感染的关注点从感染灶和病原微生物扩展至感染诱发的过度的破坏性炎症反应，具有划时代和里程碑的意义。

然而，以SIRS为基础的重症感染诊断敏感性很高，但特异性不高。2000–2013年澳大利亚和新西兰对ICU重症患者(1 171 797例)进行临床流行病学调查显示，在重症感染患者中有87.9%的患者存在SIRS，12.1%的患者并无SIRS的表现。也就是说，以SIRS为诊断标准定义重症感染，则至少有12%存在感染和器官功能障碍的重症感染患者漏诊。

鉴于SIRS是机体对损伤的炎症反应，当患者处于免疫功能受损状态、高龄或已发生多器官功能损害时，尽管感染依然严重，并导致器官功能衰竭或器官障碍加重，但机体对感染的炎症反应并不强烈，可能并不出现SIRS的表现。可见，SIRS并不是严重感染诊断的必备条件，以SIRS为基础的严重感染的概念与诊断标准亟需改变。

目前，国际重症医学和感染专家呼吁重新定义重症感染，并制定切合临床实际的诊断标准。

尽管存在巨大的争议与挑战，目前较为一致的看法是，新定义将强调重症感染是感染导致的器官功能障碍，而不再将SIRS作为诊断重症感染的必备条件。新的定义与诊断标准将提高重症感染的诊断特异性。

2．基础病或原发病复杂使感染的诊断更加困难：

患者存在感染是重症感染诊断的前提。ICU患者多数合并一种或多种基础病，基础病表现越复杂，合并器官功能障碍越严重，感染的诊断越困难。

基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别。作为原发病或基础病，结缔组织病，如系统性红斑狼疮(SLE)等，在重症患者中并不少见。

文献报道，SLE的不同阶段均可出现肺部受累，发生率为40%～60%，但其中仅有19.1%为肺部感染，SLE的肺部表现与肺部感染难以鉴别。这些患者往往存在发热等炎症反应表现，以及类似肺部感染的症状和体征。也就是说，基础病往往使感染诊断变得困难。

仔细、连续的临床观察，以及寻找高特异性的感染诊断标志物，成为这类重症患者感染诊断的关键。

另外，原发病或基础病常可导致器官功能障碍，使判断器官功能障碍是否是由感染引起或加重更为困难，也使严重感染的诊断面临困境。

在不合并感染的情况下同样可以表现为SIRS和器官功能障碍，器官功能障碍也就难以明确是感染的后果，抑或基础病或原发病恶化的结果。

二、早期有效的抗感染治疗是控制严重感染的关键

1．早期经验性抗感染治疗至关重要：

2．微生物导向的抗感染治疗和微生物的快速检测：

3．抗菌药物降阶梯策略的临床可行性备受质疑：

三、临床药学导向的个体化抗菌药物治疗

四、持续性炎症–免疫抑制–分解代谢问题不容忽视

以往强调重症感染早期发生的炎症反应对器官功能的损害，但最近针对炎症免疫功能的研究显示，重症感染可能面临多重危机：

(1)持续性的炎症反应：即使感染得到有效控制，重症感染早期强烈炎症反应并不会迅速消退，患者往往表现持续性低度炎症反应，导致器官功能障碍持续或加重；

(2)同时发生免疫抑制：早期发生炎症反应的同时，常常伴有免疫功能抑制，且免疫功能抑制的持续时间越长，抗感染治疗的疗效越差，患者预后越凶险。重症感染导致持续性免疫功能低下，与感染导致的巨噬细胞功能障碍、T淋巴细胞减少、调节性T细胞和骨髓源性抑制细胞增加等有关；

(3)持续性的高分解代谢：持续性炎症反应导致高分解代谢，负氮平衡，引起重症感染相关的肌萎缩和肌无力，严重影响患者的康复能力，并增加并发症的危险。

因此，有学者提出持续性炎症–免疫抑制–分解代谢综合征(PICS)是重症感染预后不良的重要机制。

调控炎症–免疫–代谢，控制PICS，有可能成为重症感染治疗新方向。

临床可通过监测单核细胞HLA–DR、Th和细胞因子的表达来评估患者的免疫状态，对免疫抑制的重症感染患者可考虑使用免疫激动剂(胸腺肽、丙种球蛋白、集落细胞刺激因子等)；通过评价股四头肌横截面积、膈肌厚度及活动度等对机体代谢进行评估。

通过抑制炎症、促进合成代谢，早期活动性锻炼等，逆转机体的分解代谢。对PICS的有效遏制有可能最终改善重症感染的结局。

总之，重症感染认识的进步以及早期快速病原微生物检测有可能改善重症感染的早期诊断。抗感染治疗从微生物导向性治疗向微生物＋临床药学导向性治疗发展是大势所趋。在积极抗感染治疗的同时，积极调控炎症–免疫–代谢是重症感染治疗的新靶点。

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